Tag: histeroscopie

28
feb.

Sarcinile pierdute recurent

Sarcinile pierdute recurent

Primesc destul de des intrebarea: daca am mai multe sarcini pierdute sufar de infertilitate? Raspunsul este NU!

Care este diferenta dintre infertilitate si sarcinile pierdute recurent?

Infertilitatea este definita ca incapacitatea unui cuplu de a obtine o sarcina dupa un an de zile de contact sexual regulat (2-3 zile) in absenta oricarei metode de contraceptie.

Sarcinile pierdute recurent se refera la situatia in care cuplul prezinta doua sau mai multe sarcini pierdute consecutiv sub 24 de saptamani de gestatie. In aceasta categorie intra atat sarcinile obtinute pe cale naturala, cat si cele obtinute printr-o tehnica de reproducere umana asistata (Inseminare Intrauterina, Fertilizare In Vitro). Sarcinile ectopice si cele molare nu intra in aceasta categorie.

Cat de des se intalneste aceasta problema?

Incidenta sarcinilor pierdute recurent este greu de stabilit, insa se aproximeaza ca fiind undeva in jur de 1-2%.

Care sunt cauzele cele mai frecvente?

1. Varsta, atat la femei, cat si la barbati. Varsta peste 35 de ani la femei este un important factor de risc.

2. Expunerea la mediu toxic: metale grele, pesticide, radiatii.

3.Endometrita cronica. Aceasta reprezinta o infectie cronica, caracterizata printr-o inflamatie cronica a endometrului si reprezinta un factor de risc important pentru esecul de implantare, sarcina ectopica si sarcinile pierdute recurent.

4. Anomaliile uterine. Atat cele congenitale (uter septat, uter bicorn, uter unicorn), cat si cele dobandite (sinechie uterina, polipi endometriali, fibroame uterine).

5. Trombofilia ereditara si cea dobandita (sindromul anticorpilor antifosfolipidici).

6. Cauze endocrinologice: deficitul de faza luteala, hipotiroidia si hipertiroidia netratata, hiperprolactinemia, sindromul ovarelor micropolichistice si rezerva ovariana scazuta (AMH sub valorile normale).

7. Cauze genetice la unul/ambii parinti.

8. Cauze imunologice.

9. Afectarea spermatozoizilor: morfologia spermatozoizilor sub limita normalului, gradul de fragmentare crescut al ADN-ului din spermatozoizi.

Cum se pot diagnostica aceste cauze?

1. O anamneza amanuntita a cuplului va scoate in evidenta posibilii factori de mediu sau familiali ce ar putea explica diagnosticul: expunere la mediu toxic a unuia/ambilor parteneri; consumul de tutun/alcool/droguri; tratamente cronice ce pot determina pierderi recurente; istoric de infectii pelvine repetate ce ar putea ridica suspiciunea unei endometrite cronice; istoric de boli autoimune in familie mostenite de pacienta, insa nedescoperite inca; copii cu malformatii sau sindroame genetice in familie ce ar putea ridica suspiciunea unei modificari genetice la unul din parteneri.

2. Ecografie endovaginala cu reconstructie 3D/4D pentru diagnosticarea anomaliilor uterine congenitale, a polipilor endometriali, a fibroamelor uterine, evaluarea rezervei ovariene prin AFC (numarul foliculilor antrali).

3. Histeroscopie diagnostica: cura chirurgicala a polipilor, a fibroamelor intrauterine, a septurilor sau sinechiilor. Biopsie endometriala in cazul unei suspiciuni de endometrita cronica.

4. Bilantul endocrinologic al pacientei: TSH, Ft4, ATPO, Prolactina, AMH, Vitamina D.

5. Cariotipul genetic din sangele periferic al ambilor parteneri.

6. Screeningul pentru trombofilia ereditara si sindromul anticorpilor antifosfolipidici.

7. Spermograma, spermocultura si grad de fragmentare a ADN-ului din spermatozoizi.

Cum se poate trata?

1. Corectarea factorilor de mediu/alimentari si compartamentali ai cuplului.

2. Consult hematologic si tratament de specialitate in cazul prezentei unei trombofilii.

3. Consult si tratament de specialitate in cazul prezentei unei afectiuni tiroidiene sau valori crescute a prolactinei.

4. Tratament antibiotic in cazul endometritei cronice.

5. Corectia chirurgicala perhisteroscopica a polipilor endometriali, fibroamelor intracavitare, a septurilor uterine sau a sinechiilor uterine.

6. In cazul afectarii spermogramei, in functie de criterii – Fertilizare in vitro cu Injectie intracitoplasmatica de spermatozoizi: ICSI/IMSI.

7. In cazul afectarii genetice a unuia din parteneri se va recurge la Fertilizare in Vitro cu testare genetica preimplantationala a embrionilor cu scopul de a transfera doar embrioni normali genetic.

Personal, consider ca suportul psihologic al cuplurilor ce sufera de sarcini pierdute recurent este esential. Pacientele ce sufera de aceasta problema sunt paciente anxioase, cu tulburari de stari de spirit ce pot merge catre diverse grade de depresie. Acest lucru apare din sentimentul, frustrant, ca sunt incapabile sa mentina o sarcina pana la termen si sa dea nastere unui copil.

Orice noua sarcina pierduta vine impreuna cu sentimentul de neputinta si pierderea increderii ca ar putea mentine o sarcina pana la termen. Din acest punct, sunt foarte multe paciente care isi pierd increderea in sine si de teama de a nu trece iarasi printr-un esec se protejeaza pentru a nu obtine o alta sarcina.

Studiile efectuate la pacientele cu sarcini pierdute recurent au aratat faptul ca pacientele considera pierderea sarcinii ca fiind echivalenta cu pierderea unei parti a corpului lor, aceasta ducand la sentimentul de goliciune si neimplinire. 30% din aceste paciente sufera de un anumit grad de depresie.

De aceea, suportul psihologic din partea familiei, prietenilor si cadrelor medicale ce intra in contact cu cuplul este foarte important.

Autor: dr. Radu MAFTEI

14
feb.

Ce este sinechia uterina?

Sinechia uterina

Ce este sinechia uterina?

Sinechia uterina reprezinta prezenta unor aderente in cavitatea uterina. Aceste aderente intrauterine pot fi partiale (prezente doar in anumite zone ale cavitatii uterine unde a avut loc agresiunea endometrului) sau totale, discutand in cazul acesta de sindromul Asherman.

uterine-adhesions

Cum apar sinechiile uterine si care sunt cauzele cele mai frecvente?

Cavitatea uterina este tapetata de endometru. Acesta, la randul sau, are doua straturi: un strat functional, ce se elimina cu fiecare menstruatie, si un strat bazal, stratul din care se regenereaza stratul functional dupa fiecare menstruatie. In anumite situatii, in urma unei agresiuni mecanice sau infectioase, stratul bazal este distrus partial sau total, iar organismul repara aceasta leziune prin crearea unor cicatrici intre peretii uterini: aderentele intrauterine (sinechia).

Cauzele acestor aderente pot fi grupate in doua categorii:

1. Mecanice: chiuretaje uterine pentru sarcini oprite in evolutie sau avorturi spontane; chiuretaje uterine dupa nastere in cazul hemoragiilor postpartum; in urma exciziei histeroscopice a unor polipi, fibroame intrauterine sau ablatiei de endometru. De asemenea, sinechia uterina poate sa apara si in urma miomectomiei laparoscopice pentru fibroame situate in peretele uterin, daca in timpul interventiei este interesata si cavitatea uterina, motiv pentru care se recomanda o histeroscopie de control la cateva luni de la miomectomie.

2. Infectioase: epiosoade de endometrita; avort complicat cu infectie (avort septic); tuberculoza genitala.

Care sunt semnele si simptomele sinechiei uterine?

Cand vorbim de simptomatologia sinechiei uterine trebuie sa specificam faptul ca aceste modificari apar in urma unor evenimente (chiuretaje uterine, histeroscopii operatorii, rezectii de fibroame intracavitare, infectii pelvine repetate, episod de tuberculoza tratat, radioterapie cu interesare pelvina) pe care pacientele le iau drept reper: „de atunci menstruatia este mai putina/nu mai vine deloc”, „de atunci menstruatiile sunt dureroase”, ” de atunci nu mai obtin o noua sarcina”.

Unele paciente pot fi asimptomatice sau pot prezenta doar cateva simptome nespecifice. Insa, de cele mai multe ori, pacientele prezinta tulburari de flux menstrual ce pot varia de la flux menstrual redus pana la amenoree (lipsa menstruatiei). Dismenoreea poate fi de asemenea prezenta in diverse grade la pacientele cu sinechie uterina. O alta cauza frecventa de adresare catre medicul ginecolog este dificultatea in a obtine o sarcina sau avorturi repetate.

Cum se poate diagnostica sinechia uterina?

Ca metode de diagnostic avem la dispozitie ecografia endovaginala, insa acuratetea ei nu este 100%. De aceea, uneori se poate utiliza ecografia cu infuzie salina. Standardul de aur in diagnosticul sinechiei uterine ramane histeroscopia ce poate vizualiza direct sinechia.

Se poate trata? Cum?

Tratamentul sinechiei uterine, in special cel al sinechiei totale, este o provocare pentru orice ginecolog. Scopul tratamentului este inlaturarea aderentelor si restabilirea volumului anatomic normal al cavitatii uterine. In acest sens, in unele cazuri severe de sinechie pot fi necesare 2-3 interventii pentru a restabili complet cavitatea uterina. In ultimul timp au aparut pe piata cateva produse, geluri bazate pe acid hialuronic, ce impiedica reformarea aderentelor intrauterine. Aceste geluri pot fi utilizate ca tratament adjuvant post histeroscopie.

Din pacate, de multe ori endometrul ce apare la nivelul zonelor de sinechie este un endometru precar.

Se poate obtine o sarcina dupa tratament? Ce riscuri sunt?

Se poate obtine o sarcina, insa sansele difera foarte mult in functie de severitatea sinechiei uterine si de varsta pacientei. In cazul formei severe de sinechie uterina, conform studiilor, sansa de a obtine si aduce la termen o sarcina este de doar 38%.

Pacientele cu sarcini obtinute dupa tratarea unei sinechii uterine au un risc mai mare de avort spontan, nastere prematura, sangerari genitale pe durata sarcinii, hipertensiune arteriala gestationala si preeclamsie din cauza unui deficit de invazie a placentei.

Autor: dr. Radu MAFTEI

20
nov.

Histeroscopia – procedura standard in FIV

HISTEROSCOPIA: cand, cum si de ce?

In clinica noastra, histeroscopia efectuata inainte de procedura de Fertilizare In Vitro a devenit o investigatie standard. Am introdus aceasta interventie ca o procedura standard in cazul pacientelor ce urmeaza tratamente de Fertilizare in Vitro in clinica noastra din mai multe motive, motive sustinute de experienta personala si studii bine documentate.

De multe ori suntem intrebati de ce este neaparat necesara efectuarea acestei interventii minim invazive si care sunt avantajele. Iata si raspunsurile.

CAND?

Histeroscopia se realizeaza in faza foliculara a ciclului menstrual (imediat dupa ce sangerarea menstruala a luat sfarsit) cand este vorba de o histeroscopie diagnostica sau operatorie (pentru cura chirurgicala a unui polip, fibrom, sinechie sau sept uterin) și/sau in faza secretorie daca se doreste biopsierea endometrului pentru a evalua receptorii de estrogen si progesteron.

Programarea pentru histeroscopie se face telefonic/email in prima zi de menstruatie a pacientei.

CUM?

Histero

Histeroscopia este o interventie minim invaziva ce consta in patrunderea cu o camera video in cavitatea uterina. Pentru distensia peretilor uterini se foloseste solutie salina (NaCl – ser fiziologic). Este o interventie de scurta durata realizata sub analgosedare profunda, sau fara anestezie (daca pacienta solicita acest lucru). Pacienta poate pleca in aceeasi zi acasa.

DE CE?

  1. Verificarea canalului cervical. Embriotransferul este o procedura delicata ce trebuie sa se realizeze in conditii optime si in cel mai scurt timp posibil pentru a evita expunerea prelungita a embrionului la diferente de temperatura si lumina. Pentru a nu efectua un „transfer test” in luna precedenta embriotransferului, preferam efectuarea histeroscopiei diagnostice ce permite vizualizarea canalului cervical. Nu de putine ori, s-a intamplat sa descoperim stenoze sau sinechii ce nu ar fi permis efectuarea embriotransferului in conditii optime.

  2. Investigarea cavitatii uterine. Histeroscopia diagnostica permite o privire de ansamblu a cavitatii uterine. Astfel, se poate aproxima mult mai fidel dimensiunea cavitatii uterine si existenta unor patologii asociate: polipi endometriali, fibrom intracavitar, endometrita cronica, sinechie uterina, sept uterin, sindrom Asherman.

  3. Cura polipilor endocavitari. Polipii endometriali sunt de cele mai multe formatiuni benigne, insa interfereaza cu implantarea embrionara si de aceea trebuie inlaturati inainte de embriotransfer. Acestia sunt trimisi catre examinare anatomopatologica in vederea confirmarii caracterului benign al acestora.

  4. Cura fibroamelor endocavitare.

  5. Cura sinechiei uterine, a septului uterin sau a sindromului Asherman. Sinechia uterina consta in adeziunea peretilor uterini. Cauzele pot fi variate: infectii, chiuretaje, radioterapie ce intereseaza zona pelvisului sau orice alta chirurgie ce implica cavitatea uterina. Sinechia uterina poate determina infertilitate primara/secundara, esecuri repetate de implantare, avorturi repetate sau nastere prematura, mergand pana la oligomenoree sau chiar amenoree in cazul sindromului Asherman. Ghidurile recomanda histeroscopia ca gold standard pentru diagnostic si tratament al sinechiei uterine. Septul uterin reprezinta o anomalie uterina congenitala ce determina o micosare a cavitatii uterine sau chiar o separare in 2 pseudo cavitati, in cazul in care avem de a face cu un sept complet. Cura chirurgicala a acestor afectiuni se realizeaza pe cale histeroscopica utilizand foarfecul de histeroscopie și/sau electrochirurgia. De asemenea, se pot utiliza tratamente adjuvante pentru rezultate mai bune si mai rapide si in cazul acesta vorbim despre utilizarea acidului hyaluronic (Hyalobarrier gel).

  6. Biopsierea endometriala. Biopsierea endometriala se recomanda in special pacientelor cu esecuri repetate de implantare sau in cazul pacientelor in care aspectul histeroscopic sugereaza o endometrita cronica sau o atrofie endometriala. Produsul biopsiat se trimite catre examinare anatomopatologica și, in functie de perioada ciclului menstrual, se poate stabili daca exista un deficit de receptori. Spre exemplu, in faza proliferativa tardiva, examenul microscopic releva o densitate crescuta de receptori de estrogen si o densitate scazuta de receptori de progesteron, pe cand in faza secretorie raportul se inverseaza. In cazul in care aceste proportii nu se pastreaza avem de a face cu o stimulare inadecvata a endometrului ce duce la esec de implantare. In cazul in care suspicionam o endometrita cronica, aspectul histeroscopic (micropolipi, endem al mucoasei, zone de mucoaza palida ce alterneaza cu zone hiperemiate) combinat cu examenul anatomopatologic (ce confirma prezenta plasmocitelor in numar mare in stroma endometriala) confirma diagnosticul. Studiile confirma faptul ca endometrita cronica determina esec de implantare (30% din pacientele cu esec de implantare prezinta endometrita cronica), iar tratamentul acesteia imbunatateste rata de succes.

  7. Scratching-ul endometrial. „Zgarierea” sau traumatizarea usoara a mucoasei endometriale in timpul histeroscopiei diagnostice s-a dovedit ca fiind benefica in cadrul implantarii, ducand la o imbunatatire vizibila a ratei de succes in loturile pe care s-au efectuat studiile. Una din explicatiile acestei teorii ar fi aceea ca in urma traumatizarii mucoasei endometriale apare o reactie inflamatorie locala cu rol benefic in implantare. Un alt mecanism ar fi cel al stimularii neovascularizatiei locale. Un studiu condus de Almong et al, publicat in 2010 in Fertility and Sterility propune un alt mecanism prin care se creste rata de succes. Conform acestei teorii, endometrul pacientelor cu stimulare ovariana este asincron cu varsta embrionilor datorita valorilor mai mari de estrogen, pe cand, in cazul pacientelor cu scratching endometrial efectuat cu maxim 2-3 cicluri înainte, aceasta asicronie nu mai apare deoarece endometrul prezinta mici „rani” ce trebuie reparate, incetinind procesul de dezvoltare endometriala.

Bibliografie:

  1. Cohen J, Grudzinskas G, Johnson M. Pre-IVF hysteroscopy to enhance uterine receptivity may be justified. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE. 2014;28:135-136.
  2. AAGL Advancing Minimally Invasive. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010;17:1-7.
  3. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2010;93:437-441.
  4. Zygula A, Szymusik I, Grzechocinska B, Marianowski P, Wielgos M. Endometrial injury for women with previous in vitro fertilization failure – does it improve pregnancy rate? NEUROENDOCRINOLOGY LETTERS. 2016;37:419-426.
  5. Seval M, Sukur Y, Ozmen B, et al. Does adding endometrial scratching to diagnostic hysteroscopy improve pregnancy rates in women with recurrent in-vitro fertilization failure? GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY. 2016;32:957-960.
  6. Reljic M, Knez J, Kovac V, Kovacic B. Endometrial injury, the quality of embryos, and blastocyst transfer are the most important prognostic factors for in vitro fertilization success after previous repeated unsuccessful attempts. JOURNAL OF ASSISTED REPRODUCTION AND GENETICS. 2017;34:775-779.