Tag: azoospermie

22
mai

Despre infertilitatea masculina

Despre infertilitatea masculina

Infertilitatea nu este o problema a ,,ei” sau a ,,lui”, este o problema a cuplului si trebuie tratata ca un intreg. De multe ori insa, acest aspect se trece cu vederea si vedem cazuri in care doar pacienta are investigatii facute, iar partenerul nu are nicio analiza efectuata pe motiv ca: „el nu are nimic”, „am zis sa vedem ca este totul bine la mine si apoi vine si el”, „el a mai obtinut sarcini cu alte femei in tinerete” s.a.. Acest lucru nu face decat sa destabilizeze psihologic cuplul, impregnand sentimentul de vinovatie si neputina asupra pacientei. Mai rau, se amana o perioada lunga de timp diagnosticul corect si complet al infertilitatii, determinand astfel si scaderea ratei de succes.

De multe ori singurul lucru pe care il prezinta pacientul este o spermograma. Insa, cand discutam despre diagnosticul infertilitatii masculine, trebuie sa luam in calcul mai multi parametri, nu doar o simpla spermograma. Un alt aspect important este modul de efectuare a spermogramei, deoarece aceasta este o analiza a carei acuratete depinde de experienta celui ce o efectueaza si de criteriile utilizate pentru interpretare. In 2010 OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) a definit niste criterii stricte pentru spermograma ce trebuie respectate pentru a putea stabili un diagnostic corect.

In momentul in care avem de a face cu infertilitate de cauza masculina trebuie sa stabilim si posibilele cauze: cauze pretesticulare (stimularea inadecvata a testiculelor de catre hormonii de la nivel cerebral), cauze testiculare (afectiuni ale testiculelor) si cauze posttesticulare (obstructii, afectarea ejacularii si disfunctiile erectile).

Care sunt principalele afectiuni asociate cu infertilitatea masculina?

  • Criptorhidismul (absenta coborarii fiziologice a testiculului in scrot)

  • Varicocelul

  • Traumatisme testiculare

  • Torsiuni ale testiculelor

  • Infectii ale testiculelor, epididimului, prostatei sau veziculelor seminale

  • Interventii chirurgicale ce intereseaza testiculele sau canalul inghinal

  • Tratamente pentru afectiuni oncologice: Chimioterapie/Radioterapie

  • Tumori testiculare

Care sunt principalii factori de risc asoctiati cu infertilitatea de cauza masculina?

  • Varsta

  • Stilul de viata (consumul de tutun, alcool sau droguri)

  • Sedentaritatea si obezitatea

  • Cresterea temperaturii de la nivelul testiculelor: sauna in mod frecvent, expunerea la caldura constanta la locul de munca (brutarii, bucatarii, soferi profesionisti)

  • Expunerea la radiatii

De ce este importanta anamneza amanuntita a pacientului si ce informatii ne poate aduce?

Anamneza poate aduce informatii importante privind factorii etiologici ai infertilitatii, precum si posibilii factori de risc ce ar putea fi corectati prin inlaturarea lor.Va vom da cateva exemple de situatii ce pot influenta fertilitatea pacientului si care de multe ori sunt trecute cu vederea: pacient nascut prematur sau din mama expusa la radiatii, testiculele necoborate la nastere, reducerea volumului testicular uni sau bilateral, oreionul din copilarie/adolescenta cu afectare testiculara, accidente ce intereseaza zona genitala, operatiile de hernie inghinala, expunerea la pesticide, ingrasaminte si alte substante utilizate in agricultura, expunerea la lacuri, vopsele si diluanti.

Un alt aspect sensibil, asupra caruia daca nu se insista, multi pacienti nu il mentioneaza este prezenta unei disfunctii erectile, libidou scazut sau ejacularea precoce. Toate aceste aspecte pot reprezenta semnale de alarma ce arata dereglari hormonale corectabile.

Spermograma: cand, cum si ce ne arata?

Cand? Spermograma este o analiza esentiala in diagnosticul infertilitatii de cuplu, de aceea orice cuplu ce se confrunta cu probleme de infertilitate trebuie sa efectueze o spermograma intr-un centru de Reproducere Umana Asistata. Prezenta unei spermograme in parametrii normali nu certifica faptul ca acel cuplu va obtine garantat o sarcina. Spermograma trebuie interpretata in context clinic tinand cont si de alte afectiuni prezente la pacient.

Cum? Proba se recolteaza, de preferat, la sediul clinici in recipiente speciale date de clinica. De ce sunt importante aceste doua aspecte? Recipientul este important pentru a nu exista o contaminare bacteriana ce ar influenta spermocultura si pentru faptul ca unele recipiente sunt facute din materiale ce sunt toxice pentru spematozoizi. Abstinenta sexuala a pacientului ar trebui sa fie intre 2-5 zile. De ce este important acest aspect? Testiculele dumneavoastra produc in mod constant spermatozizi ce sunt depozitati in epididim. Rezervorul spermatozoizilor se umple in aproximativ 2-3 zile, deci daca recoltati cu abstinenta mai mica de 2 zile vom avea ca rezultat mai putin spermatozoizi decat aveti in mod normal la o capacitate maxima a rezervorului. Este bine sa aveti o abstinenta mai mare de 5-7 zile? Raspunsul este clar NU! Cu cat spermatozoizii stagneaza mai mult in rezervor, cu atat vom avea o mobilitate mai scazuta a lor si multi spermatozoizi morti.

Sfaturi practice:

  • Nu utilizati lubrefianti sau prezervative cand doriti sa recoltati, deoarece influenteaza negativ rezultatul

  • Tineti aproape recipientul de recoltare pentru a nu pierde primul ejaculat. In primul ejaculat se afla o cantitate importanta de spermatozoizi de calitate. Daca ati pierdut primul ejaculat, anuntati embriologul si reprogramati o noua spermograma pentru a avea un rezultat complet

  • Cand doriti sa efectuati o noua spermograma de control sau de verificare a unui tratament, fiti atent sa aveti acelasi numar de zile de abstinenta ca prima spermograma si sa utilizati acelasi centru de analiza, altfel acuratetea comparatiei scade.

Ce ne arata spermograma?

Concentratia. Arata cati spermatozoizi sunt intr-un mililitru de ejaculat. Limita inferioara este de 15milioane/ml. Tot ce este sub aceasta valoarea este denumita oligozoospermie. Lipsa completa a spematozoizilor se numeste azoospermie iar prezenta doar catorva spermatozoizi se numeste criptozoospermie.

Motilitatea. Spermatozoizii sunt incadrati in diverse grade de motilitate in functie de capacitatea lor de a „inota”. Cand mai putin de 32% din spermatozoizi sunt motili vorbim despre astenozoospermie.

Morfologia. Forma si dimensiunea spermatozoizilor este analizata cu ajutorul unei coloratii speciale. Pentru a putea spune ca pacientul are o morfologie in limite normale, trebuie ca minim 4% din spermatozoizi sa fie normali. Cand morfologia este sub valoarea de 4% discutam despre teratozoospermie.

Leucocitospermia. Prezenta de leucocite in sperma peste valoarea de 1milion/ml este considerata anormala si denota de cele mai multe ori o infectie. De ce este important de verificat acest lucru? Pentru ca ne poate atrage atentia asupa unei infectii si pentru ca leucocitele produc radicali liberi de oxigen ce altereaza spermatozoizii.

MAR testul. Acest test verifica prezenta anticorpilor antispermatici. Cum si cand apar acesti anticorpi? Ori de cate ori spermatozoizii intra in contact cu sistemul imun al pacientului: in cazul traumatismelor testiculare, operatii de varicocel, operatii de hernie inghinala. Cand sunt prezenti mai mult de 50% atunci au o semnificatie clinica importanta. Acesti anticorpi determina o aglutinare a spermatozoizilor impiedicand peneretrarea si progresia prin glera cervicala sau penetrarea ovocitului.

Dr. Radu Maftei

25
mart.

Azoospermia

Azoospermia

Ce este azoospermia?

Azoospermia este definita ca absenta spermatozoizilor in ejaculat. Incidenta azoospermiei este raportata ca situandu-se la cca 5-10% din totalul cazurilor de infertilitate masculina.

Care sunt simptomele intalnite in caz de azoospermie?

Din pacate, in cazul azoospermiei, de regula, nu sunt prezente simptome. Pacientul nu prezinta disfunctii erectile sau esec de obtinere a orgasmului. De asemenea, o intrebare des intalnita este aceea daca ejacularea precoce are legatura cu azoospermia. Raspunsul este clar NU!

Care sunt cauzele azoospermiei?

Diagnosticul initial de azoospermie se pune cu ajutorul spermogramei. De regula, se prefera efectuarea a doua spermograme la distana una de alta pentru a avea confirmarea diagnosticului.

Dupa ce diagnosticul de azoospermie este confirmat, incep investigatiile suplimentare pentru a stabili tipul si cauza azoospermiei. Exista doua tipuri de azoospermie: azoospermia de cauza obstructiva si azoospermia de cauza non-obstructiva. Daca in cazul azoospermiei obstructive exista o obstructie ce blocheaza eliberarea spermatozoizilor in ejaculat, in cazul azoospermiei non-obstructive exista o deficienta in producerea spermatozoizilor. Pentru a intelege mai bine, le vom lua pe rand.

Azoospermia de cauza non-obstructiva.

Cand vorbim despre azoospermia de cauza non-obstructiva, trebuie sa stabilim daca este vorba despre o cauza endocrinologica, ce determina absenta producerii de spermatozoizi, sau este vorba despre o insuficienta testiculara.

Azoospermia de cauza endocrinologica. In termeni medicali o denumim Hipogonadism Hipogonadotrofic. La nivelul creierului exista doua structuri importante cu rol in spermatogeneza: hipotalamusul si hipofiza.

Hipotalamusul este o zona din sistemul nervos central ce primeste informatii de la diferite zone ale corpului si raspunde prin producerea unor hormoni pentru a mentine echilibrul. Cu alte cuvinte, el face legatura dintre sistemul nervos si sistemul endocrin.

Hipofiza este o glanda ce produce hormonii necesari pentru functionarea corecta a testiculelor. Hipofiza secreta acesti hormoni sub influenta hormonilor de la nivelul hipotalamusului. Orice dereglarare in functionarea corecta a hipotalamusului sau hipofizei determina o afectare a producerii de spermatozoizi. Pacientii cu afectare endocrinologica pot prezenta simptome determinate de valoarea scazuta a testosteronului si volum testicular redus. Aceste disfunctii endocrinologice pot fi congenitale sau dobandite pe parcursul vietii.

Cauze congenitale de hipogonadism hipogonadotrof: Sindromul Kallmann (pacientii de regula confirma faptul ca au unele dificultati cu simtul mirosului), sdr Prader-Willi, deficiente ale receptorilor de LH si FSH.

Cauzele dobandite de hipogonadism hipogonadotrof sunt: expunerea la radiatii, tumori la nivelul hipofizei, traumatisme cerebrale, hemocromatoza. Administrarea de steroizi poate duce, de asemenea, la disfunctii importante, cele mai frecvente cazuri fiind reprezentate de persoanele ce practica culturism de performanta sau au primit tratament cu steroizi pentru alte patologii.

Valoarea crescuta a prolactinei poate determina, de asemenea, inhibarea producerii de spermatozoizi.

Insuficienta testiculara

Din pacate, mai bine de jumatate din cazurile de insuficienta testiculara nu au o cauza documentata inca. Cauzele frecvente de insuficienta testiculara sunt: genetice, inflamatorii, infectioase, traumatice, vasculare si toxice.

Cauzele genetice cele mai frecvente sunt: sindromul Klinefelter, microdeletiile cromozomului Y, translocatii cromozomiale si alte sindroame genetice mai rare.

In cazul infectiilor, infectia cu virusul Urlian (oreionul) poate determina afectare testiculara (orhita) si insuficienta testiculara ulterioara. Traumatismele testiculare importante bilaterale determina fibroza testiculara si pierderea functiei testiculare. Episoade de torsiune testiculara pot determina insuficienta testiculara.

Pacientii cu cancere tratate prin chimioterapie sau radioterapie prezinta diverse grade de afectare a spermatogenezei ce poate merge pana la azoospermie. Din acest motiv se recomanda ca pacientii diagnosticati cu cancer si a caror speranta de viata este buna, si fara copii sau cu dorinta de a mai obtine o sarcina pe viitor sa fie consiliati catre prezervarea de sperma.

Pacientii cu afectiuni hepatice sau renale importante pot prezenta disfunctii de diverse grade in spermatogeneza.

O alta cauza de azoospermie este absenta coborarii testiculelor in scrot in mod fiziologic. De aceea este important ca toti pacientii ce se confrunta cu acest diagnostic sa intrebe parintii daca testiculele au fost prezente in scrot de la nastere.

Azoospermia de cauza obstructiva.

Cea mai frecventa cauza congenitala de obstructie este absenta bilaterala a vaselor deferente. Vasele deferente sunt canelele prin care spermatozoizii sunt transportati de la nivelul testiculelor catre canalele de ejaculare. Aceasta anomalie apare la pacientii ce sufera de fibroza chistica. Alte cauze sunt sindromul Young, obstructia idiopatica a epididimului si boala Von Hipple-Lindau.

Obstructia dobandita apare de regula din cauza unor infectii cu transmitere sexuala (cel mai frecvent gonoreea), tuberculoza, prostatita cronica sau epididimita.

Uneori, obstructia poate aparea in urma unor interventii chirurgicale cum ar fi repararea unei hernii inghinale, vasectomie sau interventii chirurgicale pentru hidrocel („apa la testicule”).

Care sunt investigatiile necesare pentru a stabili diagnosticul si tipul de azoospermie?

  1. Spermograma

  2. Genetice: cariotip genetic, microdeletii cromozom Y, mutatiile genei CFTR

  3. Hormonale: FSH, LH, Testosteron, Inhibina B, Prolactina, TSH

  4. Imagistice: in functie de situatii, ecografie testiculara si RMN cerebral

  5. Biopsie testiculara: in functie de caz

Cum se poate trata?

  • Imbunatatirea stilului de viata: mentinerea greutatii corporale in limite normale, renuntarea la fumat si schimbarea locului de munca in cazul in care presupune expunerea la caldura excesiva sau substante toxice.

  • Renuntarea/ schimbarea unor medicamente ce determina afectarea functiei testiculare

  • Tratamentul hiperprolactinemiei

  • Tratament hormonal in cazul hipogonadismului hipogonadotrop. Aceasta este situatia cea mai fericita si cu cele mai bune rezultate din punct de vedere reproductiv.

Care sunt sansele de a obtine o sarcina si cum o pot obtine?

Daca este vorba de un hipogonadism hipogonadotrop ce raspunde favorabil la tratamentul hormonal, se poate restabili functia testiculara si incerca pe cale naturala.

In cazul in care urma tratamentului hormonal tot nu se gasesc spermatozoizi in sperma, insa analizele indica faptul ca ar putea fi gasiti spermatozoizi la nivel testicular se va recurge la biopsie testiculara si Fertilizare In Vitro cu ICSI.

In cazurile de azoospermie obstructiva biopsia testiculara impreuna cu Fertilizare in Vitro si ICSI este una din metodele de electie. Interventiile chirurgicale de restabilire a permeabilitatii au rate relativ mici de reusita.

Sansele de reusita sunt destul de greu de aproximat, deoarece la unele cupluri, pe langa afectarea spermatogenezei, pot fi probleme si la partea feminina (rezerva ovariana scazuta, endometrioza, varsta peste 35 de ani, etc) determinand astfel o scadere a ratei de succes.

In cazurile nefericite in care nu se gasesc spermatozoizi la biopsii sau cuplul nu doreste efectuarea biopsiilor testiculare, se poate apela la importul de sperma de la donator.

Dr. Radu MAFTEI